G.Ü.M.E.F.
KOZMETOLOJİ DANIŞMA HATTI
 KOZMETİK ÜRÜN YAN ETKİ BİLDİRİM FORMU
A. HASTAYA AİT BİLGİLER

1. Hastanın Adı Soyadı
 

2. Doğum Tarihi
Gün
 		 Ay
 		 Yıl
20..

3. Cinsiyet
      Kadın
      Erkek

4. Eğitimi
 
 

5. Mesleği
 
 
B. KOZMETİK ÜRÜN YAN ETKİLERİ

1. Deriyle İlgili Yan Etkiler

2. Sistemik Yan Etkiler
 

Başlangıç Tarihi
( Gün/Ay/Yıl )

Bitiş Tarihi
( Gün/Ay/Yıl )

  

Başlangıç Tarihi
( Gün/Ay/Yıl )

Bitiş Tarihi
( Gün/Ay/Yıl )
Yanma           Baş Ağrısı            
Kaşınma        Mide Bulantısı     
Kızarıklık      Baş Dönmesi        
Egzema          Nefes Darlığı        
Diğer     Kusma                  
      Diğer    
3. Labaratuvar Bulguları (Varsa)
Gun/Ay/Yıl    ..../..../.....		  
4. Kozmetik Ürün Yan Etkileri ile Karşılaştığınızda Kime Başvurdunuz?
      Doktor                Dermatolog                 Güzellik Uzmanı                  Eczacı                   Diğer  ( Açıklayınız)
 
C. KULLANILAN KOZMETİK ÜRÜN(LER)
1. Kullanılan Kozmetik Ürünün
Firma/Marka Adı:		 2. Kullanımına Başlandığı Tarih
(Gün/Ay/Yıl)		 3. Kullanımına Son Verildiği Tarih
(Gün/Ay/Yıl)		 4. Kullanım Sıklığı
ve
Kullanılan Miktar		 5. Ne Amaçla Kullanıldığı
         
         

6. Kozmetik Ürün ile Birlikte Kullanılan (Varsa) Diğer Ürünler ve/veya İlaçlar Nelerdir?

        
         
         

Alınan Tedbirler Nelerdir?
7. Kullanımına Son Verildi mi? 8. Kullanımı Kesilince veya Miktarı Azaltılınca Yan Etki Azaldı mı? 9. Yeniden Kullanıldığında Yan Etki Tekrarladı mı? 10. Yan Etkinin Tedavisi Nasıl Yapıldı?

Evet           Hayır
Bilinmiyor

 Evet           Hayır
Bilinmiyor		 Evet           Hayır
Bilinmiyor		  
D. BİLDİRİM YAPAN KİŞİYE AİT BİLGİLER E. BİLDİRİM KAYIT EDENE AİT BİLGİLER (Boş Bırakılacak)
1. Adı Soyadı:  2. Meslek: 1. Adı Soyadı: 3. Bildirim Kaynağı

    Türkiye Dışı
    Gözlemsel Çalışma
    T.C. Tüketicisi
    Literatür
    Ruhsat Sahibi

     Diğer
3. Adres 4. Tel. No:
5. Faks:
6. İmza 7. E-posta: 2. İmza
8.Rapor Firmaya da Bildirildi mi?
Evet           Hayır
Bilinmiyor
9. Bildirim Tarihi 10. Raor Tipi
    İlk       Takip		  
11. GKDM Kayıt No:
(Boş Bırakılacak)