G.Ü.M.E.F.
KOZMETOLOJİ DANIŞMA HATTI
 KOZMETİK ÜRÜN YAN ETKİ BİLDİRİM FORMU
A. HASTAYA AİT BİLGİLER

1. Hastanın Adı Soyadı

2. Doğum Tarihi
Gün
 		Ay
 		Yıl

3. Cinsiyet
      Kadın
      Erkek

4. Eğitimi

5. Mesleği

B. KOZMETİK ÜRÜN YAN ETKİLERİ

1. Deriyle İlgili Yan Etkiler

2. Sistemik Yan Etkiler
 

Başlangıç Tarihi
( Gün/Ay/Yıl )

Bitiş Tarihi
( Gün/Ay/Yıl )

  

Başlangıç Tarihi
( Gün/Ay/Yıl )

Bitiş Tarihi
( Gün/Ay/Yıl )
Yanma       Baş Ağrısı        
Kaşınma    Mide Bulantısı 
Kızarıklık  Baş Dönmesi    
Egzema      Nefes Darlığı    
Diğer
 		Kusma              
      Diğer
3. Labaratuvar Bulguları (Varsa)
Gun/Ay/Yıl   
4. Kozmetik Ürün Yan Etkileri ile Karşılaştığınızda Kime Başvurdunuz?
      Doktor                Dermatolog                 Güzellik Uzmanı                  Eczacı                   Diğer   
 
C. KULLANILAN KOZMETİK ÜRÜN(LER)
1. Kullanılan Kozmetik Ürünün
Firma/Marka Adı:		 2. Kullanımına Başlandığı Tarih
(Gün/Ay/Yıl)		 3. Kullanımına Son Verildiği Tarih
(Gün/Ay/Yıl)		 4. Kullanım Sıklığı
ve
Kullanılan Miktar		 5. Ne Amaçla Kullanıldığı
         

6. Kozmetik Ürün ile Birlikte Kullanılan (Varsa) Diğer Ürünler ve/veya İlaçlar Nelerdir?
         
         

Alınan Tedbirler Nelerdir?
7. Kullanımına Son Verildi mi? 8. Kullanımı Kesilince veya Miktarı Azaltılınca Yan Etki Azaldı mı? 9. Yeniden Kullanıldığında Yan Etki Tekrarladı mı? 10. Yan Etkinin Tedavisi Nasıl Yapıldı?

Evet           Hayır
Bilinmiyor

 Evet           Hayır
Bilinmiyor		 Evet           Hayır
Bilinmiyor

D. BİLDİRİM YAPAN KİŞİYE AİT BİLGİLER E. BİLDİRİM KAYIT EDENE AİT BİLGİLER (Boş Bırakılacak)
1. Adı Soyadı: 
 		2. Meslek:
 		1. Adı Soyadı:
 		3. Bildirim Kaynağı

    Türkiye Dışı
    Gözlemsel Çalışma
    T.C. Tüketicisi
    Literatür
    Ruhsat Sahibi

     Diğer
    

3. Adres
 		4. Tel. No:
5. Faks:
9. Bildirim Tarihi
 		7. E-posta:
 		2. İmza
8.Rapor Firmaya da Bildirildi mi?
 Evet           Hayır
Bilinmiyor
  10. Rapor Tipi
    İlk       Takip		  
11. GKDM Kayıt No:
 (Boş Bırakılacak)
            

Formu Faks Olarak Göndereceksiniz YAN ETKİ BİLDİRİM FORMU FAKS FORMATI için Tıklayınız